一、初次面诊

3天前患者在父母陪同下至我院门诊就诊时，父母代诉：患者12天前出现行为异常、反应迟钝，头痛，呕吐，当时至当地精神病医院住院，诊断为“脑炎”，并予药物治疗（具体不详），住院期间曾出现双下肢不能站立、行走，伴有小便失禁，经治疗后症状好转，但仍时有反应迟钝，遂至我院门诊就诊，症见：神清，精神可，反应迟钝，记忆力、空间定向力、计算力下降，恶心呕吐，头晕头痛，纳寐欠佳，二便调。近期体重无明显变化。专科查体：神经系统检查：高级神经活动：神清，精神可，认知功能正常，记忆力、空间定向力、计算力下降，言语清晰流利，右利手。颅神经检查：嗅觉初查正常，双侧视力及视野初查正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接和间接对光反射存在。面部感觉对称，伸舌居中，鼻唇沟无变浅，味觉正常。运动系统：四肢肌肉无萎缩，肌力及肌张力正常。未引出病理征。脑膜刺激征阴性。植物神经系统：皮肤黏膜色泽、温度、毛发分布正常。排尿、排便正常。建议患者住院治疗，患者家属同意，由门诊拟“脑炎”收入院治疗。

二、治疗经过

入院后完善相关检查，血脂五项：脂蛋白（a）434.7mg/L；脑脊液常规+隐血试验：潘氏试验弱阳性、隐血试验阳性；心电图：1.窦性心律 2.正常范围心电图；DR胸部正侧位片：未见异常；MRI头颅平扫+增强：右侧半卵圆中心、两侧基底节、丘脑、脑干及右侧小脑半球多发异常信号，考虑脑炎可能性大（见图一和二）；脑电图：正常脑电图；余检查未见明显异常。住院期间予甲泼尼龙琥珀酸钠抑制炎症反应，胞磷胆碱钠片、吡拉西坦片、维生素B12营养神经，雷贝拉唑钠肠溶片护胃，碳酸钙D3预防骨质疏松，氯化钾溶液补钾等对症处理为主。脑炎的几种类型分别是病毒性脑炎、化脓性脑炎、结核性脑炎及隐球菌脑炎，几种类型之间主要从脑脊液压力、外观、细胞数、蛋白含量、糖、氯化物以及涂片、培养等方面进行鉴别，化脓性脑炎脑脊液压力明显增高，外观呈米汤样混浊，细胞数数百至数千，以多核细胞多见，蛋白定量明显增多，糖定量低，氯化物多数下降，涂片及培养阳性；结核性脑膜炎脑脊液压力明显增高，外观清或微浊，细胞数数十至数百，以淋巴细胞多见，蛋白定量明显增多，糖定量低，氯化物少，结核菌培养阳性；隐球菌脑炎脑脊液压力轻度或明显增高，外观微浊，细胞数数十至数百，以淋巴细胞多见，蛋白定量轻度增多，糖定量低，氯化物多数下降，真菌培养阳性。本患者考虑病毒性脑炎可能性大。图一图二

三、治疗效果

经治疗后患者病情好转，反应迟钝、记忆力、空间定向力、计算力下降较前缓解，无头晕头痛，无肢体偏瘫、抽搐，无恶心呕吐等不适，纳寐可，二便调。查体：生命体征正常。心肺腹查体未见明显异常。神经系统查体：高级神经活动：神清，精神可，认知功能正常，记忆力、空间定向力、计算力稍下降，余神经查体未见明显异常。病情好转，要求出院，经请示上级医师评估病情后，同意出院。

四、注意事项

经规律系统治疗后患者病情好转，出院时需注意以下事项：

1.低盐低脂饮食，畅情志，适寒温，避免过度劳累，避免情绪过度激动，注意休息，积极防治导致疾病的各种危险因素，禁烟酒，加强生活的自理能力，加强思维、记忆、计算能力的训练。

2.出院后激素治疗脑炎需要逐渐减量，不可自行停用，每周减两片，服用激素期间如出现脸面、四肢水肿、骨质疏松、胃痛等副作用，及时到门诊咨询或调整用药剂量。

3.定期门诊复查血常规、电解质、肝肾功能，如有不适及时就诊。

4.出院带药：醋酸泼尼松、碳酸钙D3、氯化钾缓释片、艾普拉唑肠溶片。

五、个人感悟

1.本患者为一确诊为脑炎患者，发病以神经系统症状多见，早期症状和很多流感症状相类似，比如头痛、呕吐等，其中呕吐是脑炎的早期症状中较为突出的一种。

2.很多病毒都可引起脑炎，其中最为常见的病毒即柯萨奇病毒和埃可病毒，其他还有单纯疱疹病毒、水痘病毒、腮腺炎病毒、EB病毒等。

3. 各种病毒引起的急性病毒性脑炎的临床表现差异较大，取决于神经系统受累的部位、病毒的致病强度及人体的免疫反应。